Тиреотоксический периодический паралич

Тиреотоксический периодический паралич (ТПП)
Тиреотоксический периодический паралич возникает, когда щитовидная железа выделяет избыточное количество тироксина
МКБ-10	G72.3
МКБ-9	359.3
OMIM	613239
DiseasesDB	29122
MedlinePlus	000319
MeSH	D020514

Тиреотоксический периодический паралич (ТПП) — это состояние, характеризующееся приступами мышечной слабости на фоне гипертиреоза (повышенной активности щитовидной железы). Приступы обычно сопровождаются гипокалиемией (снижение уровня калия в крови). Состояние может быть опасным для жизни, поскольку слабость дыхательных мышц приводит к дыхательной недостаточности, а низкий уровень калия приводит к сердечным аритмиям (нарушениям частоты сердечных сокращений)^[1][2]. При отсутствии лечения эти приступы обычно повторяются^[1].

Состояние связано с генетическими мутациями в генах, которые кодируют определённые ионные каналы, транспортирующие электролиты (натрий и калий) через клеточные мембраны. Основными из них являются α1-субъединица кальциевого канала L-типа (Ca_v1.1)^[1] и калиевый внутренний выпрямитель (K_ir2.6)^[3]; поэтому данная болезнь классифицируется как каналопатия. Считается, что аномалия канала приводит к перемещению калия в клетки в условиях высокого уровня тироксина (гормон щитовидной железы), обычно с дополнительным провоцирующим фактором. Лечение гипокалиемии с последующей коррекцией гипертиреоза приводит к полному исчезновению приступов.

ТПП встречается, в основном, у мужчин китайского, японского, вьетнамского, филиппинского и корейского происхождения^[1]. ТПП является одной из причин периодического паралича^[4].

Признаки и симптомы

Приступ часто начинается с мышечной боли, спазмов и скованности^[5]. Затем следует слабость или паралич, которые имеют тенденцию к быстрому развитию, обычно поздно вечером или рано утром. Слабость обычно поражает обе половины тела одинаково^[5]. Проксимальные мышцы конечностей (в бёдрах и руках) поражаются сильнее, и слабость, как правило, начинается в ногах, прежде чем распространиться на руки. Мышцы рта и горла, глаза и дыхание обычно не поражаются, но иногда слабость дыхательных мышц может вызвать опасную для жизни дыхательную недостаточность. Эти приступы обычно прекращаются в течение от 2 до 72 часов, даже в отсутствие лечения^[1][2][5]. При неврологическом осмотре во время приступа отмечается вялая слабость конечностей; рефлексы обычно снижены, но сенсорная система не затронута^[1][5]. Психическое состояние не нарушено^[5].

Приступы могут быть вызваны физической нагрузкой, употреблением алкоголя или пищей с высоким содержанием углеводов или соли. Это может объяснить, почему приступы чаще случаются летом, когда люди больше пьют сладкие напитки и тренируются. Припадки, связанные со стрессом, как правило, возникают в период отдыха сразу после физической нагрузки. Возобновление физических усилий может быть рекомендовано для купирования кризиса^[1].

Могут проявиться симптомы повышенной активности щитовидной железы, такие как потеря веса, учащённое сердцебиение, тремор и потливость^[1][2]; но в половине случаев эти симптомы отсутствуют^[5]. Наиболее распространённый тип гипертиреоза, болезнь Грейвса, может дополнительно вызывать проблемы со зрением (офтальмопатия Грейвса) и изменения кожи ног (претибиальная микседема)^[6]. Заболевания щитовидной железы также могут вызывать мышечную слабость в виде тиреотоксической миопатии, которая имеет тенденцию быть постоянной, а не эпизодической^[5].

Причины

Генетика

Генетические мутации в α1-субъединице кальциевого канала L-типа (Ca_v1.1) были выявлены у людей с ТПП из южного Китая. Мутации расположены в другой части гена, чем те, которые описаны в родственном состоянии семейного периодического паралича. При ТПП мутации представляют собой однонуклеотидные полиморфизмы, расположенные в элементе отклика гормона, реагирующем на гормоны щитовидной железы, подразумевая, что транскрипция гена и продукция ионных каналов могут быть изменены повышенными уровнями гормонов щитовидной железы. Кроме того, сообщалось о мутациях в генах, кодирующих калиевый потенциалзависимый канал K_v3.4 и субъединицу альфа белка натриевых каналов 4 типа (Na₄1.4)^[1].

У 33 % людей с ТПП из различных популяций есть мутации в KCNJ18, гене, кодирующем K_ir2.6, ионно-калиевый канал внутреннего выпрямления. Этот ген также содержит элемент отлика щитовидной железы^[3].

Некоторые формы человеческого лейкоцитарного антигена (HLA), особенно B46, DR9, DQB1*0303, A2, Bw22, AW19, B17 и DRW8, чаще встречаются при ТПП. Связывание с определёнными формами HLA, которые играют центральную роль в иммунном ответе, может указывать на причину иммунной системы, но неясно, вызывает ли это непосредственно ТПП или повышает восприимчивость к болезни Грейвса, известному аутоиммунному заболеванию^[1].

Заболевание щитовидной железы

Наиболее распространённой формой заболевания щитовидной железы, связанной с ТПП, является болезнь Грейвса, из-за аутоиммунной реакции, которая приводит к перепроизводству гормонов щитовидной железы^[6]. ТПП также был обнаружен у людей с иными проблемами щитовидной железы: тиреоидит, токсическая аденома щитовидной железы, аденома щитовидной железы, ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза, чрезмерное потребление тироксина или йода^[1] и гипертиреоз, индуцированный амиодароном^[2].

Механизм

Мышечная слабость и повышенный риск нерегулярного сердечного ритма при ТПП являются результатом заметного снижения уровня калия в кровотоке. На самом деле, калий не выводится из организма, но повышенная активность Na⁺/K⁺-АТФ-азы (фермента, который перемещает калий в клетки и удерживает натрий в крови) приводит к перемещению калия в ткани и нарушению кровообращения. При других формах калиевого расстройства обычно нарушается кислотно-щелочной баланс, часто присутствуют метаболический алкалоз и метаболический ацидоз. При ТПП эти нарушения, как правило, отсутствуют. Гипокалиемия приводит к гиперполяризации мышечных клеток, что делает нервно-мышечное соединение менее чувствительным к нормальным нервным импульсам и приводит к снижению сократительной способности мышц^[1].

Точно неизвестно, каким образом описанные генетические дефекты усиливают активность Na⁺/K⁺-АТФ-азы. Вероятно, фермент становится более активным из-за увеличения концентрации тиреоидных гормонов в плазме. Гипертиреоз увеличивает уровень катехоламинов (например, адреналина) в крови, усиливая активность Na⁺/K⁺-АТФ-азы^[5]. Затем активность фермента дополнительно увеличивается по другим причинам. Например, увеличение потребления углеводов приводит к повышению уровня инсулина; известно, что это активирует Na⁺/K⁺-АТФ-азу. После устранения причины активность фермента возвращается к нормальному уровню^[1]. Было высказано предположение, что мужские гормоны повышают активность Na⁺/K⁺-АТФ-азы. Это объясняет, почему мужчины подвержены более высокому риску ТПП, несмотря на то, что заболевания щитовидной железы чаще встречаются у женщин^[2].

ТПП считается моделью для других родственных заболеваний, известных как «каналопатии», которые связаны с мутациями в ионных каналах. Большинство этих заболеваний возникает эпизодически^[3].

Диагностика

Гипокалиемия часто встречается во время приступов с концентрацией калия обычно ниже 3,0 ммоль/л. Уровни магния и фосфатов часто понижены. Уровни креатинкиназы (КФК) повышены в ${\displaystyle 2/3}$ случаев, обычно из-за определённой степени мышечного повреждения. Критические подъёмы, указывающие на рабдомиолиз (тяжёлое разрушение мышечной ткани), встречаются редко^[1][2].

Электрокардиография (ЭКГ) может показать тахикардию (учащённое сердцебиение) из-за заболевания щитовидной железы, аномалии из-за сердечной аритмии (мерцательная аритмия, желудочковая тахикардия) и изменения проводимости, связанные с гипокалиемией (зубцы U, расширение комплекса QRS, удлинение интервала QT и уплощение зубца T)^[2]. Электромиография (ЭМГ) показывает изменения, подобные тем, что встречаются при миопатиях (заболеваниях мышц), со сниженной амплитудой мышечных потенциалов действия^[4]; эти признаки исчезают после начала лечения^[1].

ТПП отличают от других форм периодических параличей (особенно гипокалиемических периодических параличей) с помощью функциональных тестов щитовидной железы. Они нормальные для других форм, тогда как при тиреотоксикозе уровни тироксина и трийодтиронина повышены, что приводит к подавлению продукции ТТГ гипофизом^[1][6]. Обычно проводится множество других исследований, чтобы выявить различные причины гипертиреоза^[6].

Лечение

Во время острой фазы приступа введение калия обычно быстро устраняет мышечную слабость и предотвращает осложнения. Тем не менее, рекомендуется соблюдать осторожность, поскольку общее количество калия в организме не снижается, и уровень калия может выйти за пределы («рикошетная гиперкалиемия»). Перед началом другого лечения рекомендуются медленные инфузии хлорида калия^[1].

Эффекты избытка гормонов щитовидной железы обычно положительно реагируют на введение неселективных бета-блокаторов, таких как пропранолол (поскольку большинство симптомов обусловлено повышенным уровнем адреналина и его влиянием на β-адренорецепторы). Дальнейшие приступы можно предотвратить, избегая известных провоцирующих факторов, таких как чрезмерное потребление соли или углеводов, до тех пор, пока не будет проведено надлежащее лечение заболевания щитовидной железы^[1].

Лечение заболеваний щитовидной железы обычно приводит к разрешению приступов паралича. В зависимости от характера заболевания лечение может состоять из приёма тиреостатиков (лекарств, стабилизирующих выработку гормонов щитовидной железы), радиойода или иногда тиреоидэктомии (хирургическое вмешательство)^[1][2].

Эпидемиология

ТПП встречается преимущественно у мужчин китайского, японского, вьетнамского, филиппинского, корейского происхождения^[1], а также у тайцев^[3]. Люди с другим генетическим происхождением болеют им гораздо реже^[1]. 1,8—1,9 % китайцев и японцев с гипертиреозом испытывают ТПП. Данные значительно отличаются от Северной Америки, где исследования показали уровень 0,1—0,2 %^[1][2]. Коренные американцы, имеющие общий генетический фон с выходцами из Восточной Азии, также подвержены повышенному риску^[1].

ТПП, как правило, проявляется в возрасте от 20 до 40 лет. Страдают им преимущественно мужчины, причём частота показателей у мужчин в 17—70 раз выше, чем у женщин, несмотря на то, что гиперактивность щитовидной железы намного чаще встречается у женщин^[1][2].

История

После нескольких сообщений о случаях заболеваний между XVIII и XIX веками немецкий невролог Карл Фридрих Отто Вестфаль (1833—1890) впервые использовал термин «периодический паралич» (нем. Periodische Lähmung) и полностью описал болезнь в 1885 году^[7][8].

В 1926 году Шиносаки Тетсусиро, японский врач Императорского университета Кюсю, наблюдал высокий уровень заболеваний щитовидной железы среди японцев, страдающих от периодических приступов паралича^[9][10].

Первый англоязычный отчёт в 1931 году был подготовлен Данлэпом и Кеплером, врачами клиники Мейо; они описали состояние пациента с признаками болезни Грейвса^[2][10].

В 1937 году ТПП был связан с гипокалиемией, которая реагировала на лечение, сочетающее глюкозу и инсулин — лечение, обычно усугубляющее гипокалиемию^[11][12]. Это явление использовалось в качестве диагностического теста^[12].

В 1974 году было обнаружено, что пропранолол может предотвращать приступы^[13].

Понятие каналопатии и связь со специфическими мутациями ионных каналов возникло в конце XX века^[1][3][4].

Примечания

Ссылки

Классификация	D МКБ-10: G72.3 OMIM: 188580 OMIM 613239 MeSH: D020514 (англ.) DiseasesDB: 29122 (англ.)
Внешние ссылки	MedlinePlus: 000319 (англ.) eMedicine: article/1171678 (англ.) GeneReviews: Hypokalemic Periodic Paralysis Orphanet: 79102 (англ.)

Эта страница в последний раз была отредактирована 14 апреля 2024 в 14:26.