Акушерские кровотечения

Сюда перенаправляется запрос Кровотечение при беременности.

Акушерские кровотечения — группа патологических кровотечений из матки и других органов репродуктивной системы, связанные с выполнением детородной функции, во время беременности, в родах, в послеродовом и раннем послеродовом периодах^[en]. Они занимают одно из первых мест в списке причин материнской смертности во всём мире^[1][2].

Основные причины кровотечений во время беременности и родов включают преждевременную отслойку плаценты, предлежание плаценты, увеличение её размеров и тесное прикрепление, гипотонию матки, нарушения гемостаза и травмы мягких тканей родовых путей^[3]. Среди всех акушерских кровотечений, наиболее распространены кровотечения в послеродовом периоде, реже встречаются случаи кровотечений, связанных с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (ПОНРП)^[3].

Кровотечения в первой половине беременности

Основными причинами кровотечений в первой половине беременности являются внематочная беременность (включая шеечную), самопроизвольный аборт, трофобластическая болезнь (хорионэпителиома и пузырный занос), кровотечение в результаты варикозной болезни вульвы, а также полипоз и рак шейки матки^[4].

Самопроизвольный аборт

Выкидыш — самопроизвольное патологическое прерывание беременности. Основным симптомом является внезапное кровотечение из половых путей после продолжительной аменореи. Источник кровотечения — матка. Самопроизвольный аборт обычно происходит на 3-м месяце беременности. Является механизмом саногенеза при дефектном развитии плода и плаценты.

Пузырный занос

Редко встречающееся заболевание плодного яйца, осложняющее беременность. Представляет собой своеобразное изменение ворсинчатой оболочки, в основе которого лежит перерождение ворсин хориона. При пузырном заносе происходит резкий отёк ворсин, они разрастаются и, превращаются в пузырьки, наполненные светлой жидкостью. Осложнения, связанные с пузырным заносом, происходят на 3—4-м месяце беременности в виде кровянистых выделений и кровотечения из половых путей, произошедших в результате частичной отслойки пузырьков от стенок матки. Кровь жидкая, тёмного цвета, содержит отторгнувшиеся пузырьки заноса. Кровотечение приводит к значительной анемии, а при усилении может стать опасным для жизни женщины.

Рак шейки матки

Рак шейки матки — наиболее часто диагностируемый тип рака во время беременности^[5]. К фактором риска развития этой патологии относятся инфекции папилломавирусами^[6], табакокурение, длительное использование оральных контрацептивов, иммуносупрессия и большое число половых партнёров^[7]. При раке шейки матки в зависимости от срока беременности проводится оперативное родоразрешение с последующей экстирпацией матки — при больших сроках, удаление матки при небольших сроках беременности с согласия женщины. Никаких консервативных методов остановки кровотечения при раке шейки матки не используется.

Внематочная беременность

Постоянная и сильная боль в животе, которая сопровождается кровотечением, может быть симптомом внематочной беременности (когда эмбрион закрепился вне матки) — в этом случае необходима срочная госпитализация.

Хотя это и не является нормой, небольшие кровянистые выделения во время первых трёх месяцев беременности встречаются довольно часто. От 15 % до 25 % беременных отмечают нечто подобное в первом триместре. Шеечная беременность^[en] — редкая форма внематочной беременности, при которой прикрепление и развитие плодного яйца происходят в канале шейки матки. Кровотечения при шеечной беременности всегда очень обильно, потому что нарушается структура сосудистых сплетений матки — сюда подходит нижняя ветвь маточной артерии, пудендальная артерия. Толщина шейки матки значительно меньше толщины матки в области тела, поэтому нарушаются сосуды и кровотечение не удается остановить без оперативного вмешательства.

Прикрепление к стенке матки

При прикреплении к стенке матки оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется к стенке матки, что вызывает небольшое кровотечение, которое обычно продолжается день или два.

Лечение или соблюдение определённых мер предосторожности на протяжении всей беременности необходимо, если кровотечение вызвано следующими причинами:

• Раздражение шейки матки
• Инфекция влагалища или шейки матки
• Полип шейки матки
• Узлы миомы
• Наследственное заболевание
• «Исчезающий близнец»
• Травма

Раздражение шейки матки

Во время беременности гормоны воздействуют на шейку матки (нижняя часть матки, вход в неё) так, что она становится более ранимой. К примеру, половой акт или взятие мазка на анализ могут привести к кровянистым выделениям.

Инфекция влагалища или шейки матки

Полип шейки матки

Полип шейки матки — небольшой нарост на слизистой матки.

Узлы миомы

Узлы миомы — большие узлы миомы, которые находятся на той части слизистой матки, где имплантировался эмбрион и развивается плацента.

Наследственное заболевание

Например, болезнь Виллебранда.

«Исчезающий близнец»

«Исчезающий близнец» — когда один или несколько эмбрионов при многоплодной беременности отторгаются, оставляя в матке только один. Такое может произойти и при естественном зачатии, но чаще встречается при беременности, наступившей в результате искусственного оплодотворения и имплантации нескольких эмбрионов.

Травма

Кровотечение может быть вызвано травмой: падением, автокатастрофой или насилием. Многие беременности продолжаются благополучно, несмотря на кровотечение.

Кровотечения во второй половине беременности

Основными причинами кровотечений во второй половине беременности являются предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты^[4].

Предлежание плаценты

Неправильное прикрепление плаценты, при котором она располагается в области нижнего сегмента матки, частично или полностью ниже предлежащей части плода. При предлежании плаценты кровотечение часто появляется внезапно, без болевых ощущений^[8], и может быть очень обильным. Кровотечение может самостоятельно прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть вновь, или может продолжаться в виде скудных выделений. При неполном предлежании плаценты кровотечение может начаться в самом конце беременности. Однако чаще это происходит в начале родов. Сила кровотечения зависит от величины предлежащего участка плаценты.

Диагностика

Повторяющееся кровоотделение из половых путей от незначительного до сильного во второй половине беременности, прогрессирующая железодефицитная анемия. Обычно сочетается с поперечным или косым положением плода, высоким стоянием предлежащей части (головка, тазовый конец).

Неотложная помощь:

• госпитализация в акушерский стационар;
• при обильном кровоотделении госпитализацию сопровождают внутривенным введением плазмозамещающих растворов (желатиноль, лактасол и др.).

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Особую угрозу возникновения обширных акушерских кровотечений представляет преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), то есть отслойка плаценты до рождения плода (во время беременности, в первом и во втором периодах родов). Распространённость патологии — 0,5—1,4 % от общего числа родов^[9]. В зависимости от площади выделяют частичную и полную отслойку плаценты. При частичной отслойке плаценты от маточной стенки отслаивается часть её, при полной — вся плацента. Частичная ПОНРП может быть краевой, когда отслаивается край плаценты, или центральной — соответственно центральная часть. Отслоение плаценты может быть прогрессирующим и непрогрессирующим.

Диагностика

Диагностика основана на клинической картине заболевания, данных ультразвуковой диагностики (УЗИ)^[en], изменениях гемостаза. Тактика ведения беременности при ПОНРП зависит от следующих показателей: величина кровопотери, состояние беременной и плода, срок гестации, состояние гемостаза.

Кровотечения в родах

Первый период родов

Разрыв шейки матки

Второй период родов

Разрыв матки

Одним из самых серьёзных повреждений родовых путей, сопровождающихся болевым шоком (часто в сочетании с геморрагическим шоком), является разрыв матки. Распространённость повреждения — 0,02—0,1 % от общего числа родов^[9].

Третий период родов

Кровотечения в третьем периоде родов и в начальном послеродовом периоде могут быть вызваны задержкой частей последа, травмами мягких тканей родовых путей, аномалиями прикрепления плаценты, гипотонией матки и нарушениями гемостаза^[9].

Кровотечения в третьем периоде связаны со следующими нарушением отделения и выделения последа:

1. Частичное плотное прикрепление
2. Частичное или полное истинное приращение
3. Ущемление отделившегося последа в области внутреннего зева и матка

Послеродовые кровотечения

Кровотечение в раннем послеродовом периоде

Кровотечение из родовых путей в первые 2 часа после окончания родов связано с отделением плаценты от стенки матки. Является нормальным в послеродовом периоде, если не превышает 0,5 % от массы тела (300—400 мл). Кровотечение, превышающее 400 мл в объёме, считается опасным и происходит, как правило, в случае гипотонии или атонии матки. Частота кровотечения в раннем послеродовом периоде составляет 2,0-5,0 % от общего количества родов. По времени возникновения различают ранние и поздние послеродовые кровотечения.

Гипотонические и атонические кровотечения

Гипотонические (снижение тонуса миометрия) и атонические (полная потеря тонуса) кровотечения из матки в раннем послеродовом периоде возникают в результате нарушения механизма послеродового гемостаза. Снижение или потеря тонуса миометрия раньше завершения процесса тромбообразования сосудов приводят к вымыванию тромбов током крови и развитию кровотечения, вплоть до массивного, с быстрой кровопотерей до нескольких литров.

Послеродовое кровотечение

Первично (первые 24 часа) или вторичное (2 — 42 сутки) послеродовое кровотечение — кровопотеря более 500 мл после родов через естественные родовые пути и более 1000 мл при проведении операции кесарева сечения или кровопотеря любого объёма крови, приводящего к гемодинамической нестабильности.

Смертность

Акушерские кровотечения — опасные осложнения, которые сопряжены с высокими показателями материнской смертности, что объясняется их высокой интенсивностью, быстрым увеличением объёма потери крови до критического уровня, стремительным истощением компенсаторных механизмов организма и развитием ДВС-синдрома^[3].

Анализ инцидентов материнской смертности выявляет, что отрицательное воздействие на результаты борьбы с кровотечением часто связано с факторами, вызванными медицинской деятельностью^[3]. В частности, к таким факторам относится агрессивное вмешательство со стороны акушеров (необоснованная стимуляция родовой деятельности, травмы и прочее), недооценка объёма потери крови и состояния пациентки, ошибочный или несвоевременный выбор метода окончательной остановки кровотечения, нарушение последовательности лечебных мероприятий, а также задержка и несоответствующее введение инфузионно-трансфузионной терапии^[3].

Лечение

Проводятся методы для остановки кровотечения, анестезия, а также инфузионно-трансфузионная терапия^[9]. Для лечения вторичного к акушерскому кровотечению гиповолемического шока может использоваться непневматическая противошоковая одежда^[en][10].

В третьем периоде родов активное ведение включает использование утеротонических препаратов с целью предотвращения и лечения послеродовых кровотечений. ВОЗ рекомендует применять следующие утеротоники^[en]: окситоцин^[en], мизопростол, карбетоцин^[en], а также препараты спорыньи (метилэргометрин, эргометрин) и различные комбинации окситоцина с другими утеротоническими препаратами^[11].

Примечания

Литература

• Репина М. А. Кровотечение в акушерской практике. — М., 1986. — 78 с.
• Айламазян Э. К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. — СПб.: СпецЛит, 2007. — 397 с. ISBN 978-5-299-00340-6.
• Акушерские кровотечения / Под общ. ред. В. И. Кулакова. — М.: Триада-Х, 1998. — 96 с.
• Акушерские кровотечения / В. И. Кулаков, В. Н. Серов, A. M. Абубакирова, И. И. Баранов. — М.: Триада-X, 1998. — 96 с. ISBN 5-86021-015-9.
• Кулаков B. И. Акушерские кровотечения. — М.: Н-Л, 2009. — 60 с.
• Интенсивная терапия при массивных акушерских кровотечениях // Интенсивная терапия (рус.) / под ред. Б. Р. Гельфанда, А. И. Салтанова. — ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 784 с. — ISBN 978-5-9704-1789-8.

Эта страница в последний раз была отредактирована 20 февраля 2024 в 15:55.