To install click the Add extension button. That's it.

The source code for the WIKI 2 extension is being checked by specialists of the Mozilla Foundation, Google, and Apple. You could also do it yourself at any point in time.

How to transfigure the Wikipedia

Would you like Wikipedia to always look as professional and up-to-date? We have created a browser extension. It will enhance any encyclopedic page you visit with the magic of the WIKI 2 technology.

Try it — you can delete it anytime.

Install in 5 seconds
4,5
Kelly Slayton
Congratulations on this excellent venture… what a great idea!
Alexander Grigorievskiy
I use WIKI 2 every day and almost forgot how the original Wikipedia looks like.
What we do. Every page goes through several hundred of perfecting techniques; in live mode. Quite the same Wikipedia. Just better.
Great Wikipedia has got greater.
.
Leo
Newton
Brights
Milds

Bronquiolitis

De Wikipedia, la enciclopedia libre

Bronquiolitis

Rayos X de tórax mostrando hiperinflación con diafragma aplanado y atelectasias bilaterales en un recién nacido de 16 días.
Especialidad neumología
medicina de emergencia
pediatría
infectología
Síntomas Fiebre, tos, secreción nasal, sibilancias, problemas respiratorios
Complicaciones Dificultad para respirar, deshidratación[1]​
Causas Enfermedad viral (virus respiratorio sincitial, rinovirus humano)
[editar datos en Wikidata]

La bronquiolitis es la inflamación de las vías aéreas pequeñas, fundamentalmente en niños menores de 2 años.[2]​ La bronquiolitis se caracteriza por secreción nasal, tos y dificultad para respirar en lactantes con o sin fiebre, precedido por una infección respiratoria alta, tal como una coriza o una otitis media.[3]​ La causa más frecuente es viral, principalmente por el virus respiratorio sincitial (VRS) y ocasionalmente por otros (coronavirus, Paramyxoviridae, ...).[4]​

En adultos, la bronquiolitis es una lesión que se desarrolla en los pulmones de pacientes fumadores y aunque en general tiene buen pronóstico, tiende a evolucionar hacia la fibrosis pulmonar y ocasionar en el paciente franca limitación funcional y muerte.[5]​

El tratamiento para los recién nacidos con bronquiolitis incluye la administración de oxígeno suplementario, succión nasal, toma de abundantes líquidos para prevenir la deshidratación y otras terapias apoyo. Los niños de alto riesgo que deben ser hospitalizados incluyen aquellos menores de tres meses de edad y aquellos obtenidos de un parto prematuro, o que tengan una enfermedad cardiopulmonar subyacente, inmunodeficiencia, dificultad respiratoria o insuficiente oxigenación.[6]​ El uso de corticosteroides sigue siendo una medida controvertida.

YouTube Encyclopedic

  • 1/5
    Views:
    894 939
    36 707
    348 405
    6 892
    6 907
  • Bronquiolitis - Causas, signos, síntomas y tratamiento en fisioterapia respiratoria
  • Bronquiolitis. Tratamiento y consejos para ayudar a tu bebé
  • La bronquiolitis en los niños ¡conoce sus síntomas y su tratamiento!
  • Qué es la Bronquiolitis
  • Bronquiolitis parte 1/Fisiopatología/Pediatría

Transcription

Epidemiología

La bronquiolitis se considera endemia de las temporadas frías[7]​ —principalmente en invierno y primavera—[8]​ y afecta por igual a lactantes del género masculino que el femenino, aunque puede verse una leve tendencia a favorecer a los varones hasta una relación de 1,25-1.7:1 con las niñas.[9]​[10]​ Aunque los datos son incompletos, la frecuencia de la bronquiolitis en países en vías de desarrollo parece ser muy similar a los indicados en los Estados Unidos y otros países desarrollados.[11]​[9]​

La bronquiolitis aguda viral es una enfermedad común en la infancia que afecta a niños menores de 2 años en quienes representa la causa más frecuente de consulta hospitalaria durante las épocas de invierno.[8]​[12]​ Es la infección respiratoria más frecuente en lactantes, afectando al 11 - 12%, de los cuales 2% llega a requerir hospitalización. El pico de incidencia de la enfermedad se encuentra en edades entre los 3 y 6 meses, con un 50% de los casos y el período de incubación es de 7 días con epidemias que suelen durar 5 meses.[13]​

Los niños que nacieron prematuramente constituyen un grupo de riesgo más susceptible a la bronquiolitis por razón de su menor grado de maduración pulmonar.[13]​

Causas

La bronquiolitis es causada generalmente por el virus sincitial respiratorio (VSR) en el 60 - 80% de los casos.[4]​ Otros microorganismos que pueden causar esta enfermedad incluyen influenza, parainfluenza, coronavirus, virus de la parotiditis, rinovirus.[2]​ La bacteria Mycoplasma pneumoniae puede ser causante del 5% de los casos de bronquiolitis.[14]​ Los adenovirus suelen ser los causantes de los cuadros más graves y floridos de bronquiolitis. Ocasionalmente se ven casos de bronquiolitis causados por enterovirus o el virus del sarampión.Últimamente se han encontrado nuevos agentes virales causales de la bronquiolitis como son bocavirus en el 15% y metaneumovirus en el 5%.[15]​

La fuente de infección suele ser un niño mayor con una infección respiratoria superior y que una semana antes le transmite la infección al entrar en contacto con el lactante.[13]​ Se ha demostrado que la contaminación ambiental es capaz de desencadenar crisis bronquiales obstructivas en niños con síntomas respiratorios.[16]​

Patogenia

Microscopía electrónica del virus respiratorio sincitial, la principal causa de bronquiolitis en menores de 2 años de edad.

Siguiendo los criterios de McConnochie se considera bronquiolitis como el primer episodio agudo de dificultad respiratoria con sibilancias, precedido por un cuadro catarral de vías altas (rinitis, tos con/sin fiebre), que afecta a niños menores de 2 años, aunque preferentemente se da en el primer año de vida.[17]​

La bronquiolitis es un proceso inflamatorio infeccioso en los bronquiolos de las vías aéreas más distantes, causa que conlleva a la producción excesiva de moco, muerte de las células epiteliales, infiltrado de células linfocitarias y neutrofílicas y edema de la capa submucosa.[10]​ Todo ello produce un estrechamiento de las vías respiratorias pequeñas, una disminución de la ventilación en las zonas afectadas causando un trastorno en la relación ventilación:perfusión y suministro inadecuado de oxígeno.[9]​ En los casos más graves de bronquiolitis se produce necrosis del epitelio bronquiolar.[4]​

Las células epiteliales liberan citocinas y quimiocinas, las cuales amplifican la respuesta de reclutamiento de células inmunes a las vías aéreas afectadas provocando una regulación anormal de linfocitos T, hiperproducción de inmunoglobulina IgE y liberación de mediadores inmunitarios adicionales. El interferón y las interleucinas 4, IL-8 e IL-9 se encuentran en elevadas concentraciones en las secreciones de las vías respiratorias de pacientes con bronquiolitis.[18]​

En infecciones por el virus sincitial respiratorio, se pueden aislar IgE específica contra el virus, así como IgA secretora contra el virus en la mucosa nasal. Los niños con elevados niveles de IgE pudieran tener factores genéticos y ambientales que los predisponen a tener asma en los primeros años de vida.[3]​

Cuadro clínico

En un caso típico, la bronquiolitis se presenta en un niño menor de dos años quien presenta un cuadro agudo de obstrucción de las vías respiratorias inferiores, caracterizado por tos, silbidos en el pecho, crepitantes, subcrepitantes y respiración entrecortada y rápida de varios días de evolución, habitualmente precedido de sintomatología respiratoria de las vías altas (como un resfriado común).[2]​ Otros síntomas incluyen piel azulada por falta de oxígeno, falta de respiración o dificultad respiratoria, fiebre, tiraje intercostal y aleteo nasal en bebés.[13]​ Los datos radiológicos pueden mostrar atrapamiento aéreo y aplanamiento de los arcos costales.[19]​

Los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad son: edad menor de 6 meses, falta de lactancia materna, hacinamiento, asistencia a guarderías y convivientes fumadores.[12]​ Los factores de riesgo para enfermedad severa son: edad menor de 3 meses,[12]​ antecedente de nacimiento prematuro, y presencia de enfermedades asociadas (cardiopatías congénitas, enfermedad pulmonar o neuromuscular crónica, o inmunodeficiencias).

Diagnóstico

El diagnóstico se determina fundamentalmente por el examen clínico,[20]​ debiéndose cumplir los siguientes requisitos, siguiendo los criterios de McConnochie:

  1. Edad < 1 año: algunos autores la alargan a los 18-24 meses.
  2. Primer episodio: criterio indispensable.
  3. Cuadro clínico: tos, rinorrea, fiebre y dificultad respiratoria. En la exploración destacarán la taquipnea, tiraje intercostal y la auscultación de sibilancias espiratorias.

Habitualmente no se necesitan exámenes complementarios para realizar el diagnóstico, puede ser necesario realizar radiografías de tórax para descartar una posible neumonía u otras complicaciones. No todos los pacientes con bronquiolitis necesitan una radiografía de tórax, solo aquellos niños en los que se considere que presentan una complicación o se esté estableciendo otros diagnósticos diferenciales. Es posible realizar la detección de antígeno de VSR por técnicas de inmunofluorescencia sobre secreciones de la nasofaringe.[20]​ El hemograma puede mostrar un conteo de glóbulos blancos variable con cierta neutrofilia inicial.

Después de un cuadro agudo, puede ocurrir que las vías respiratorias continúen muy sensibles durante varias semanas, contribuyendo a la aparición recurrente de tos y silbidos torácicos. Existe una relación con la aparición de asma a una edad más avanzada: posibles explicaciones son que la bronquiolitis causa asma debido a que produce una inflamación por un período largo de tiempo, o los niños que están destinados a ser asmáticos son más propensos a desarrollar bronquiolitis.

El diagnóstico diferencial cuenta con otras causas de dificultad respiratoria, como una laringitis o un cuerpo extraño incrustado en las vías respiratorias altas, adenoides hipertróficas, intoxicación con aspirina y fibrosis quística, entre otras patologías.[20]​

Muchos menores de dos años que persisten con el cuadro obstructivo deben tenerse en cuenta causas que se pueden presentar en el lactante cómo bronquiolitis pero que su recurrencia o evolución atípica obligan a replantear el diagnóstico. Tener en cuenta: Asma bronquial; aspiración de contenido gástrico; malformaciones intratorácicas (quiste broncógeno o anillo vascular); Insuficiencia cardíaca; Neumonía multifocal; displasia broncopulmonar; y las ya mencionadas fibrosis quística y cuerpo extraño.[21]​

Tratamiento

Criterios de hospitalización de niños con bronquiolitis[6]​
Edad: Menores de 3 meses
Edad gestacional: Menor de 34 semanas
Inmunodeficiencia o patología cardiopulmonar de base
Frecuencia respiratoria: > 70 respiraciones por minuto
Distrés respiratoria con oxigenoterapia, letargo
Atelectasia o consolidación en radiografía de tórax

En la mayoría de los niños, la bronquiolitis es una enfermedad autolimitada y puede ser manejada en la casa del paciente, mediante tratamientos naturales como la hidratación, lavados nasales o fisioterapia respiratoria encaminados a aliviar los síntomas de la bronquiolitis[22]​, principalmente la dificultad para respirar. Sin embargo, para niños con factores de riesgo considerables o severos, incluyendo enfermedades concomitantes o preexistentes, bajo peso, prematuridad o desnutrición, entre otros, el manejo de la infección debe ser supervisado por un entorno médico.[23]​

El tratamiento de la bronquiolitis se ha modificado poco a lo largo de los años, no existen tratamientos cuya efectividad se haya demostrado y, por lo tanto, en muchos casos, la efectividad de la estrategia terapéutica empleada carece de evidencias concluyentes.[24]​

La terapia es principalmente de apoyo donde la oxigenación e hidratación constituye el pilar fundamental.[23]​ En ocasiones se precisa la administración de terapia intravenosa, especialmente en niños muy pequeños en los que la dificultad respiratoria puede ser tan importante que dificulte la alimentación.[13]​[25]​ También puede ser necesario suministrar oxígeno para mantener los niveles de oxígeno en la sangre, y en casos severos el niño puede necesitar ventilación mecánica. Se deben usar antipiréticos para el control de la fiebre. Diferentes publicaciones presentan opiniones contradictorias acerca de la validez de la fisioterapia respiratoria en pacientes con bronquiolitis.[8]​ El efecto de la CPAP en los niños con bronquiolitis aguda para otros desenlaces es incierto debido a la evidencia limitada.[26]​

No se ha demostrado si la nebulización o la humidificación templada sea beneficiosa, y tampoco existen pruebas de que la humidificación en sí misma tenga ningún efecto positivo en el tratamiento de la bronquiolitis.[24]​ El uso de nebulizaciones con suero salino hipertónico parece mostrar resultados contradictorios a la hora de disminuir las hospitalizaciones o la duración de estas.[27]​

La ribavirina es una droga antiviral que tiene cierto efecto en las infecciones por VSR, utilizado hace unos años pero que se encuentra en desuso en el momento actual porque su efectividad es controvertida.[13]​ Generalmente no está admitido el uso de antibióticos salvo que se sospeche infección bacteriana. Las drogas brocodilatadoras pueden producir cierto efecto en algunos niños, así como el anticolinérgico bromuro de ipratropio.[6]​ La adrenalina nebulizada parece producir mejoría en estos niños pero al terminar su período de acción puede producir un efecto de rebote, en que aumenta el cuadro obstructivo de las vías respiratorias, por lo cual su utilización sigue siendo controvertida. No está indicada la administración de corticoides de forma rutinaria, para ayudar a desinflamar los bronquiolos y aliviar el proceso obstructivo,[20]​ pueden proporcionar algún beneficio pero estudios de metaanálisis han producido resultados inconsistentes.[28]​

Prevención

Hasta la fecha, no hay una vacuna disponible para prevenir la infección por el virus sincitial respiratorio. Sin embargo, la profilaxis en lactantes con palivizumab, un anticuerpo monoclonal para bebés que estén en alto riesgo de desarrollar enfermedad severa a partir del VSR,[2]​ como los recién nacidos prematuros, ofrece una reducción del riesgo de hospitalización en un 45-55% de los casos.[29]​ Por lo general se indica una vez al mes por inyección intramuscular en una dosis de 15 mg/kg, durante la época estacional de mayor riesgo.[6]​ En noviembre de 2022 la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) aprobó un nuevo anticuerpo monoclonal, el nirsevimab, indicado para prevenir la enfermedad pulmonar por el virus respiratorio sincitial en recién nacidos y lactantes.[30]​

Otra opción para bebés con alto riesgo de infección por el virus sincitial respiratorio, es la inmunoglobulina anti RSV por vía intravenosa (RSV-di [RespiGam]). La Academia estadounidense de Pediatría (AAP) recomienda profilaxis con palivizumab o RSV-IG en lactantes y niños de alto riesgo.

La rentabilidad de la profilaxis de la bronquiolitis es incierta. Un estudio sugiere que la profilaxis proporciona ahorros verdaderos, mientras que otros informes estiman costos mucho más altos al prevenir los casos.[6]​

El uso de medidas de control de infecciones puede reducir la transmisión nosocomial de infecciones del virus sincitial respiratorio.[6]​

Véase también

Referencias

  1. ↑ Friedman, Jeremy N; Rieder, Michael J; Walton, Jennifer M; Canadian Paediatric Society; Acute Care Committee; Drug Therapy and Hazardous Substances Committee (3 de noviembre de 2014). «Bronchiolitis: Recommendations for diagnosis, monitoring and management of children one to 24 months of age». Paediatrics & Child Health (en inglés) 19 (9): 485-491. ISSN 1205-7088. doi:10.1093/pch/19.9.485. Consultado el 24 de junio de 2022. 
  2. ↑ a b c d por MedlinePlus (noviembre de 2007). «Bronquiolitis». Enciclopedia médica en español. Consultado el 4 de diciembre de 2008. 
  3. ↑ a b SANCHEZ D, Ignacio, NAVARRO M, Héctor, BERTRAND N, Pablo et al. Análisis acústico de las sibilancias en lactantes con obstrucción bronquial aguda: Estudio de seguimiento. Rev. méd. Chile. [online]. jul. 2002, vol.130, no.7 [citado 05 diciembre de 2008], p.760-767. Disponible en la World Wide Web: [1]. ISSN 0034-9887.
  4. ↑ a b c Harrison Principios de Medicina Interna 16a edición (2006). «Capítulo 170. Infecciones respiratorias virales comunes y síndrome respiratorio agudo grave (SARS)». Harrison online en español. McGraw-Hill. Archivado desde el original el 2 de febrero de 2009. Consultado el 5 de diciembre de 2008. 
  5. ↑ GARRIDO, L, GLEDHILL, T, FUENTES, Z et al. Bronquiolitis Respiratoria como causa de Fibrosis Pulmonar (Br-Fp): Estudio Histopatológico y Ultraestructural de tres casos. RFM. [online]. jul. 2003, vol.26, no.2 [citado 05 diciembre de 2008], p.112-115. Disponible en la World Wide Web: [2]. ISSN 0798-0469.
  6. ↑ a b c d e f «Treating Acute Bronchiolitis Associated with RSV». Am Fam Physician (en inglés) 69: 325-30. 2004. Consultado el 25 de febrero de 2010. 
  7. ↑ Pastor-Galán, Marcos (18 de diciembre de 2022). «Endemias en España». Tribuna Grupo (Castilla y León). p. https://www.tribunavalladolid.com/blogs/con-zuecos-y-pijama. 
  8. ↑ a b c BOHE, Liliana, FERRERO, María Elisa, CUESTAS, Eduardo et al. Indicación de la fisioterapia respiratoria convencional en la bronquiolitis aguda. Medicina (B. Aires). [online]. mayo/jun. 2004, vol.64, no.3 [citado 05 diciembre de 2008], p.198-200. Disponible en la World Wide Web: [3]. ISSN 0025-7680.
  9. ↑ a b c Louden, Mark (noviembre de 2007). «Pediatrics, Bronchiolitis». Emergency medicine (en inglés). eMedicine.com. Consultado el 4 de diciembre de 2008. 
  10. ↑ a b DeNicola, Lucian Kenneth (septiembre de 2008). «Bronchiolitis». Infectious Diseases (en inglés). eMedicine.com. Consultado el 4 de diciembre de 2008. 
  11. ↑ RUDAN, Igor and WHO CHILD HEALTH EPIDEMIOLOGY REFERENCE GROUP et al. Global estimate of the incidence of clinical pneumonia among children under five years of age (en inglés). Bull World Health Organ [online]. 2004, vol.82, n.12 [cited 2010-02-25], pp. 895-903. ISSN 0042-9686. doi: 10.1590/S0042-96862004001200005.
  12. ↑ a b c ZAMORANO W, Alejandra, MARQUEZ U, Sonia, ARANGUIZ R, Juan Luis et al. Relación entre bronquiolitis aguda con factores climáticos y contaminación ambiental. Rev. méd. Chile. [online]. oct. 2003, vol.131, no.10 [citado 04 diciembre de 2008], p.1117-1122. Disponible en la World Wide Web: [4]. ISSN 0034-9887.
  13. ↑ a b c d e f Inarejos García, María (2007). Enfermería pediátrica. Elsevier, España. p. 223. ISBN 8445813994. 
  14. ↑ Davila Aguero G. Micoplasma en patología pulmonar pediátrica. Rev Peru Pediatr. 2007; 60(2):101-4. ISSN 1993-6826.
  15. ↑ García-García, M.L.; Calvo Rey, C.; Pozo Sánchez, F.; Vázquez Álvarez, M.C.; González Vergaz, A.; Pérez-Breña, P.; Casas Flecha, I. (2007-09). «Infecciones por bocavirus humano en niños españoles: características clínicas y epidemiológicas de un virus respiratorio emergente». Anales de Pediatría 67 (3): 212-219. doi:10.1016/S1695-4033(07)70609-4. Consultado el 24 de junio de 2022. 
  16. ↑ Saskia C van der Zee, Gerard Hoek, H Marike Boezen, Jan P Schouten, Joop H van Wijnen, Bert Brunekreef. Acute effects of urban air pollution on respiratory health of children with and without chronic respiratory symptoms (artículo completo disponible en inglés). Occup Environ Med 1999; 56: 802-12. Último acceso 4 de diciembre de 2008.
  17. ↑ J Díez Domingo, M Ridao López, I Úbeda Sansano, A Ballester Sanz. Incidencia y costes de la hospitalización por bronquiolitis y de las infecciones (enlace roto disponible en Internet Archive; véase el historial, la primera versión y la última). (en español). Anales de Pediatría. ISSN 1695-4033
  18. ↑ McNamara PS, Flanagan BF, Hart CA, Smyth RL. Production of chemokines in the lungs of infants with severe respiratory syncytial virus bronchiolitis (en inglés). J Infect Dis. Apr 15 2005;191(8):1225-32. Último acceso 4 de diciembre de 2008.
  19. ↑ NANDI-LOZANO, Eugenia; ESPINOSA, Luz Elena; VINAS-FLORES, Lucía and AVILA-FIGUEROA, Carlos. Infección respiratoria aguda en niños que acuden a un centro de desarrollo infantil. Salud pública Méx [online]. 2002, v. 44, n. 3 [cited 2008-12-05], pp. 201-206. Available from: [5]. ISSN 0036-3634. doi: 10.1590/S0036-36342002000300002.
  20. ↑ a b c d Torres Morera, Luis Miguel (2002). Tratado de cuidados críticos y emergencias. Arán Ediciones. pp. 2098-2099. ISBN 849591302X. 
  21. ↑ Morano, Jorge (2000). «58: Bronquiolitis aguda». Compendio de pediatría (1° edición). Buenos Aures: Atlante. pp. 465-466. ISBN 950-9539-40-6. 
  22. ↑ Humanes, Vicent Carrascosa (20 de septiembre de 2023). «¿Cuanto dura la Bronquiolitis en bebés?». NEUMOFISIO. Consultado el 19 de febrero de 2024. 
  23. ↑ a b Udeani, John (septiembre de 2007). «Bronchiolitis». Obstructive Airways Diseases (en inglés). eMedicine.com. Consultado el 5 de diciembre de 2008. 
  24. ↑ a b F. Martinón-Torres, A. Rodríguez Núñez y J.M. Martinón Sánchez. Bronquiolitis aguda: evaluación del tratamiento basada en la evidencia (An Esp Pediatr 2001; 55: 345-354). Último acceso 5 de diciembre de 2008.
  25. ↑ Gill, Peter J; Anwar, Mohammed Rashidul; Kornelsen, Emily; Parkin, Patricia; Mahood, Quenby; Mahant, Sanjay (1 de diciembre de 2021). «Parenteral versus enteral fluid therapy for children hospitalised with bronchiolitis». En Cochrane Acute Respiratory Infections Group, ed. Cochrane Database of Systematic Reviews (en inglés) 2021 (12). doi:10.1002/14651858.CD013552.pub2. Consultado el 2 de julio de 2022. 
  26. ↑ Jat, Kana R; Dsouza, Jeanne M; Mathew, Joseph L (4 de abril de 2022). «Continuous positive airway pressure (CPAP) for acute bronchiolitis in children». En Cochrane Acute Respiratory Infections Group, ed. Cochrane Database of Systematic Reviews (en inglés) 2022 (4). doi:10.1002/14651858.CD010473.pub4. Consultado el 24 de junio de 2022. 
  27. ↑ Martín Martín R, Yep Chullen G, Sánchez Bayle M, Villalobos Pinto E, Flores Pérez P. Estudio sobre la eficacia y utilidad de la solución salina hipertónica al 3% en la bronquiolitis aguda del lactante hospitalizado. Rev Pediatr Aten Primaria. 2013;15:109-15
  28. ↑ Alarcón-Andrade, Gonzalo; Cifuentes, Lorena (7 de mayo de 2018). «¿Deben utilizarse corticoides sistémicos en la bronquiolitis?». Medwave 18 (03). ISSN 0717-6384. doi:10.5867/medwave.2018.03.7206. Consultado el 23 de marzo de 2022. 
  29. ↑ Administración de Drogas y Alimentos: Palivizumab for Intramuscular Administration (en inglés). Último acceso 5 de diciembre de 2008.
  30. ↑ European Medicines Agency. Beyfortus (nirsevimab)

Enlaces externos

Esta página se editó por última vez el 19 feb 2024 a las 18:22.
Basis of this page is in Wikipedia. Text is available under the CC BY-SA 3.0 Unported License. Non-text media are available under their specified licenses. Wikipedia® is a registered trademark of the Wikimedia Foundation, Inc. WIKI 2 is an independent company and has no affiliation with Wikimedia Foundation.
Contact WIKI 2
Introduction
Terms of Service
Privacy Policy